Mélange ternaire

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La nutrition parentérale consiste en l'administration de nutriments par toute voie autre que digestive, le plus souvent par voie intraveineuse.
La nutrition parentérale est moins physiologique que la nutrition entérale administrée par voie digestive. La nutrition parentérale n'est donc généralement indiquée qu'en présence d'un intestin non fonctionnel ou inaccessible. C'est une nutrition passive et ses deux écueils métaboliques sont le risque d'excès d'apports protéino-énergétiques et le défaut d'apports en minéraux et micro-nutriments.

Les mélanges ternaires sont des poches tri-compartimentées comprenant les glucides, les acides aminés et les lipides.

Prise en charge

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Critères

Le choix d'un soluté de nutrition parentérale dépend de plusieurs critères :

1/ les besoins du patient :

- les besoins en énergie (mesurée en kilocalories) :

en nutrition parentérale, par convention, les valeurs caloriques représentent pour la majorité des équipes la somme kcalories lipidiques + kcalories glucidiques. Les kcalories protéiques ne sont pas comptées, car supposées être destinées à la construction ou la réparation des tissus.

L'énergie obtenue à partir de 1g de glucides est de 4 kcalories. A partir de 1g de lipides, elle est de 9 kcal. Pour information : 1 kcal = 4,18 kJoules.

La répartition que l'on choisit entre glucides et lipides est habituellement de 50% - 50%. Le pourcentage d'hydrates de carbone peut être réduit en cas de diabète sucré, d'intolérance au glucose ou encore d'insuffisance respiratoire. Le pourcentage de lipides est abaissé en cas d'hyperlipémie ou de stress sévère.

En règle générale, un patient nécessite entre 30 et 45 kcalories par kg par jour.

- les besoins en azote (protéines / acides aminés) :
Une formule est importante à retenir : 1g d'azote = 2,12g d'urée = 6g de protides = 30g de masse maigre (muscles + viscères + eau + os).
En règle générale, un patient nécessite entre 1g et 1,5g de protéines par kg par jour.

- La présence ou non d'électrolytes :
sodium, potassium, calcium, magnésium, phosphate, chlorure, acétate, sulfate, lactate,

- les besoins en vitamines :
Les dosages vitaminiques ne doivent pas être réalisés en routine. La conduite recommandée est d'apporter régulièrement toutes les vitamines, à l'exception de la vitamine K. L'apport en pratique est de 1 ampoule/j de Cernevit® ou de Soluvit®, qui sont des solutés polyvitaminiques élaborés selon les recommandations internationales.

- les besoins en oligo-éléments :
Ils ont un rôle important, en particulier pour le zinc et le sélénium quant à l'immunité ou la fonction myocardique. Des apports séparés de zinc, sélénium, fer et molybdène sont possibles.

2/ le conditionnement des poches et flacons : les nutriments de nutrition parentérale peuvent être proposés soit en flacon séparés (type glucose), en mélanges prêts à l'emploi qui sont des poches unies ou compartimentées et peuvent être binaires ( type glucides-acides aminés) ou ternaires ( type glucides, acides aminés et lipides)

3/ la capacité de la poche : 50, 100, 250, 500, 1000 ml.

Libellé de la prescription

La prescription doit comporter, quantité variable et adaptée, l'apport protéino-énergétique et tous les minéraux et micro-nutriments essentiels.
Le volume liquidien minimum est de 30ml/kg/j, à adapter en fonction de l'état d'hydratation, de la fonction cardiaque et rénale et des pertes.

Protocole mise en place

1/ Rouler
- poche à température ambiante,
- disparition des soudures intermédiaires sur la moitié de leur longueur
- ATTENTION : ne jamais effectuer la reconstitution sur une pochje réfrigérée.

2/ Homogénéiser :
- en retournant la poche au moins 3 fois.

3/ Perfuser.

Indications

La nutrition parentérale est indiquée lorsque :
- la nutrition entérale est impossible,
- le patient ne peut pas manger : comas, néoplasie ORL, obstacle digestif, entérite radique grave, grêles courts,
- le patient ne doit pas manger : après chirurgie digestive lourde (cf protocoles), lors d'une fistule digestive, d'une pancréatite aiguë, d'une diarrhée sévère,
- le patient ne veut pas manger : c'est parfois le cas lors d'anorexies psychogènes, lors de refus de la nutrition entérale.

Contre indications
La nutrition parentérale n'est pas justifiée :
- si la durée d'hospitalisation prévue ne dépasse pas une semaine,
- en période périopératoire, essentiellement s'il n'existe pas de dénutrition sévère (perte de poids par rapport au poids usuel de moins de 10%), ou si la renutrition per os doit survenir dans la semaine qui suit l'intervention,
- si le patient la refuse, après avoir été informé,
- à la phase initiale d'un état d'agression sévère ("flow phase"). L'important est alors de sauver la vie du patient par des mesures d'urgence.
Des cas particuliers doivent être retenus :
- le volume de la nutrition parentérale est à limiter en cas d'insuffisance cardiaque ou rénale (sauf si dialyses fréquentes). On peut alors utiliser des solutions très concentrées (glucosé à 50 %, lipides à 20 %, acides aminés à 25 ou 30g/L),
- les lipides doivent être supprimés en cas d'hypertriglycéridémie, limités à 30 % des apports énergétiques lors d'un stress sévère ou d'une insuffisance hépatique,
- l'apport azoté est à limiter à 100 à 150 mg d'azote/kg/j lors d'une insuffisance hépatique.

Conseils

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Description

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Info conseil Médical Reflex

LPP Code Acte et conditions de renouvellement

Le tarif de remboursement dépend de la solution injectée, se référer au fabricant afin de connaître les codes de remboursement.

Coût pour le patient

La solution pour nutrition parentérale est un médicament remboursé à 65 %.
Lorsque le patient bénéficie d'une mutuelle ou est pris en charge à 100 %, on observe un remboursement intégral.

Autre

Conseils aux professionnels de santé

Certaines vitamines peuvent être ajoutées à plus forte dose :
- les vitamines B1 et B6, insuffisamment dosées dans les solutés vitaminiques usuels, qui sont amenées à raison d'au moins 125 mg/j.
- la vitamine C, pour son rôle antioxydant et du fait de l'augmentation des besoins lors d'une agression, à raison de 500 mg/j.
- les folates peuvent être fournis soit par 5 mg/j d'Elvorine®, soit par 25 mg par semaine du même produit.
- la vitamine B12, dont le stock corporel est important, est apportée à raison d'1 A de 1000 unités par mois.
- la vitamine K est apportée à raison de 10 à 40 mg par voie IV une fois par semaine.

Diverses remarques peuvent être faites :
- un régime de base apporte 4 à 6g de NaCl par jour.
- la quantité de potassium présente dans l'organisme est fonction de la masse maigre. Lors d'une renutrition, il faut donc augmenter les apports. On considère qu'il faut se baser alors sur 3 mmoles/g d'azote au minimum (soit environ 3g de KCl si on apporte 12 g d'azote).
- l'hypomagnésémie est fréquente lors des dénutritions, lors de pertes digestives anormales, lors d'une renutrition. Les besoins sont d'environ 7,5 mmoles/j. Il n'existe pas de dosage du magnésium cellulaire actif reflétant l'état d'un jour à l'autre. Le magnésium intra-érythrocytaire donne une idée de ce ce qui s'est passé deux à trois mois auparavant. La magnésémie plasmatique est de peu d'intérêt, car peu fiable.
- l'hypophosphorémie est également fréquentes, en particulier au démarrage d'un apport glucidique, et en période postopératoire. Les besoins sont de 14 à 16 mmoles par jour (soit 2 ampoules de Phocytan®). La surveillance se fait par la phosphorémie.
Les risques des voies centrales doivent rester présents à l'esprit :
- les complications septiques à type de bactériémie ou septicémie sont les plus fréquentes (20 à 30 % des complications). Le cathéter doit être enlevé, et le malade mis sous antibiotiques (bactériémie = traitement durant 2 à 5 jours, septicémie à staphylocoque = 3 semaines minimum).
- fausse route, rupture ou obstruction doivent être suspectées si le reflux sanguin sur quelques centimètres dans la tubulure à la mise en déclive du flacon n'est pas obtenu, ou si le trajet sur la radio est anormal. Le retrait du cathéter s'impose.
- la thrombose est à redouter surtout à partir de la 2ème semaine de vie d'un cathéter sous-clavier. Elle s'accompagne d'une fièvre, d'un oedème du membre supérieur du même côté, et est prouvée à la phlébographie. Le cathéter est à retirer, le malade à mettre sous antibiotique et anticoagulant.
- le pneumothorax après cathéter sous-clavier est le plus souvent peu grave, mais nécessite un drainage pleural en urgence.
- la perforation de l'oreillette ne devrait plus se voir, si le bout du cathéter est bien positionné (radio).
A noter qu'il existe de cathéters mieux tolérés, en silicone, qui sont tunellisés sous 30 à 40 cm de peau, et dont le risque septique pourrait être moindre. Ils doivent être posés au bloc opératoire sous anesthésie locale. Une NP peut également être effectuée sur un site d'injection de chimiothérapie, type port-a-cath®. Là encore, le risque septique serait moindre, et la pose doit être chirurgicale. De plus, le prix des sites est 10 à 20 fois plus élevé que celui d'un cathéter normal. Ces deux techniques sont réservées aux NP de longue durée (>2 à 3 mois).